Preguntas y respuestas: la sepsis se asocia con casi una de cada cinco muertes pediátricas en hospitales de Estados Unidos

La sepsis pediátrica continúa causando una morbilidad y mortalidad sustanciales en Estados Unidos, sin cambios significativos en la incidencia nacional ni en las muertes entre 2016 y 2022, según un amplio análisis retrospectivo publicado en JAMA. Usando la nueva definición basada en EHR de Pediatric Sepsis Event (PSE), alineada con los criterios Phoenix de 2024, los autores identificaron sepsis en el 1,3% de las hospitalizaciones pediátricas no neonatales en Estados Unidos, con una tasa de mortalidad intrahospitalaria del 10%.

Vigilancia escalable basada en historias clínicas electrónicas en casi 4 millones de hospitalizaciones

El estudio analizó 3,9 millones de hospitalizaciones de niños mayores de 30 días en dos grandes conjuntos de datos de EHR—Epic Cosmos y HCA Healthcare—from 2018 a 2023. La definición de PSE requería una presunta infección más disfunción orgánica utilizando umbrales adaptados para datos rutinarios de EHR. El shock séptico se definió por disfunción cardiovascular.

Los investigadores identificaron 51.542 casos de sepsis, la mayoría de los cuales comenzaron en la comunidad. Más del 60% cumplía criterios para shock séptico. La sepsis estuvo presente en el 17,8% de todas las muertes pediátricas, subrayando su contribución desproporcionada a la mortalidad.

Además, la validación de 581 encuentros de alto riesgo mediante revisión de historias clínicas demostró una sensibilidad del 69,9% y una especificidad del 93,1% para el PSE en comparación con los códigos administrativos.

Mediante modelización por regresión, los investigadores estimaron 18.231 casos de sepsis pediátrica y 1.877 muertes en 2022. Ni la incidencia ni la mortalidad cambiaron de forma significativa a lo largo de los 7 años, lo que sugiere una carga nacional persistente a pesar de las prácticas clínicas en evolución.

Según los autores, los hallazgos fueron consistentes entre conjuntos de datos secundarios, lo que respalda la viabilidad y la generalización de la vigilancia basada en EHR para la sepsis pediátrica.

Perspectivas de un líder del estudio

Para aportar una perspectiva sobre los hallazgos del estudio y sus implicaciones, Physician’s Weekly habló con el autor del estudio Scott L. Weiss, MD, MSCE, un intensivista pediátrico, jefe de la división de medicina crítica y vicepresidente de investigación del departamento de pediatría en Nemours Children’s Hospital, y profesor de pediatría, patología y medicina genómica en el Sydney Kimmel Medical Center de la Universidad Thomas Jefferson.

Physician’s Weekly: ¿Qué inspiró a su equipo a centrarse en la carga de la sepsis pediátrica en hospitales estadounidenses, fuera del periodo neonatal?

Dr. Weiss: Nuestra inspiración fue la necesidad de entender mejor la epidemiología de este proceso en niños dentro de los hospitales de Estados Unidos. Ha habido muchos intentos de comprender la epidemiología de la sepsis pediátrica en EE. UU. y más allá, utilizando una variedad de criterios, principalmente códigos de facturación o administrativos de los sistemas ICD-9 o ICD-10. También ha habido una investigación sustancial por parte de nuestro grupo y otros que demuestra que esos esquemas de codificación no capturan con precisión toda la epidemiología: algunos son poco sensibles, otros demasiado sensibles, pero ciertamente problemáticos. Además, recientemente se trabajó para redefinir los criterios operativos de la sepsis pediátrica. Estos se publicaron en 2024 en JAMA por un grupo de trabajo y se conocen como los criterios Phoenix.

Había necesidad de desarrollar criterios más consistentes, objetivos y fiables que estuvieran alineados con los criterios Phoenix para entender realmente la epidemiología de la sepsis pediátrica en los hospitales de Estados Unidos, y también hacerlo de una manera que permitiera a los hospitales seguir su propia epidemiología local, lo que informaría proyectos de mejora de la calidad y benchmarking para que pudiéramos mejorar la atención y los resultados de estos niños.

¿Cómo redefinen sus hallazgos la carga de la sepsis pediátrica en EE. UU.?

Nuestro trabajo es la primera estimación nacional de la epidemiología (o carga) de la sepsis pediátrica alineada con los nuevos criterios Phoenix de 2024, proporcionando nuestra primera visión de cuántos niños cumplen estos criterios y sus desenlaces. También ofrece una forma coherente de seguir la epidemiología a lo largo del tiempo utilizando datos clínicos disponibles de forma rutinaria.

Encontramos que aproximadamente 18.000 niños en EE. UU. son hospitalizados cada año y cumplen los criterios Phoenix. Estos niños presentan una mortalidad colectiva de aproximadamente el 10%, lo que se traduce en unas 1.800 muertes al año. Sabíamos que los criterios Phoenix estaban diseñados para identificar un espectro de niños de mayor riesgo con sepsis. Hay otros niños tratados por una enfermedad que está en el espectro de la sepsis pero que no llega a cumplir plenamente los criterios Phoenix. Este estudio no incluyó a esos niños en estas estimaciones epidemiológicas, pero si nos centramos en los niños de mayor riesgo, son aproximadamente 18.000, y la sepsis es responsable de aproximadamente una de cada cinco muertes entre todos los niños hospitalizados por sepsis en EE. UU.

¿Le resultó sorprendente?

¿Sorpresa? No. ¿Desalentador? Sí. Sabíamos que la mortalidad sería de alrededor del 10%. Los criterios fueron diseñados para identificar a una población con ese nivel de riesgo de mortalidad. Lo que resultó revelador fue que la sepsis está involucrada en una proporción tan alta de los ingresos hospitalarios de niños que terminan falleciendo. Estimaciones previas en sepsis en adultos indicaron que aproximadamente uno de cada tres adultos que mueren en el hospital tiene sepsis como parte de su curso hospitalario. No estaba claro si esa misma carga se observaba en niños. Parece ligeramente menor, pero uno de cada cinco sigue siendo bastante significativo y, por lo tanto, indica fuertemente la sepsis como una emergencia médica que debe ser una prioridad de salud pública extremadamente alta para la investigación y la mejora de la calidad.

¿Qué tan bien funcionaron los criterios PSE en comparación con ICD o codificación administrativa?

Los criterios PSE superaron a los códigos administrativos para identificar a niños con sepsis. Utilizamos un subconjunto de tres hospitales académicos infantiles donde pudimos realizar una revisión de historias clínicas por parte de un médico como estándar de referencia. Probamos las características del PSE para su sensibilidad y especificidad al identificar y descartar casos de sepsis. El PSE superó a los códigos ICD-9 para ese propósito. El PSE es tanto más sensible como más específico que los códigos ICD tal como se utilizan actualmente para identificar la sepsis, lo cual es realmente importante cuando se busca una estimación poblacional precisa.

Como validación adicional de esa preocupación, descubrimos que de los 56.000 niños que cumplieron con criterios PSE durante 9 años en nuestros conjuntos de datos principales, solo aproximadamente el 40% tenía un código indicativo de sepsis en sus ICD-9 de esa hospitalización. Eso significa que más de la mitad de esos niños que cumplen los criterios Phoenix para la sepsis no fueron identificados por el esquema de codificación ICD-9.

¿Observó tendencias en la incidencia y la mortalidad de la sepsis pediátrica a lo largo del tiempo?

Aplicamos el PSE para examinar cambios tanto en la incidencia como en la mortalidad a lo largo del tiempo. Para nuestras proyecciones nacionales, utilizamos nuestros conjuntos de datos principales, Epic Cosmos y los conjuntos de HCA, que capturan alrededor del 45% de todas las hospitalizaciones pediátricas en EE. UU. Luego los asignamos al Muestra Nacional de Ingresos. Por lo tanto, podemos proporcionar estimaciones del número de niños que padecieron sepsis, la incidencia de sepsis en relación con todas las hospitalizaciones pediátricas con sepsis y la mortalidad a lo largo del tiempo.

Encontramos que la incidencia aumentó ligeramente a lo largo del tiempo, en aproximadamente un 3% en promedio, pero la mortalidad no cambió. Eso se traduce en un mayor número de niños que mueren con sepsis como parte de su hospitalización en cada año.

Por último, extrapolamos eso a números concretos. No encontramos diferencias importantes en los números absolutos de niños que fallecieron a causa de la sepsis cada año, pero, una vez más, sí hubo ese ligero aumento en el número de muertes por sepsis. Claramente, eso indica que, con el tiempo, tenemos mucho trabajo por hacer para mejorar los desenlaces de los niños con sepsis. Es posible que parte del incremento en la incidencia esté relacionado con una mayor concienciación y reconocimiento, de modo que los clínicos evalúan a los niños con los elementos necesarios para identificarlos como sospechosos de sepsis, pero, sin duda, los números de mortalidad sugieren que hay muchas más oportunidades para impactar mediante investigación, mejora de la calidad y otras implementaciones políticas.

¿Qué mejoras sugieren?

Existen varias oportunidades para mejorar la mortalidad que podrían considerarse como frutos que cuelgan a poca distancia, y otras que son especulativas por el momento. El «fruto fácil» sería garantizar que proporcionamos la atención correcta a los niños lo antes posible. El mayor factor de riesgo para malos desenlaces de la sepsis es el reconocimiento tardío y, por lo tanto, el tratamiento tardío, incluida la resucitación, el control de la fuente infecciosa, antibióticos y la derivación a centros que estén familiarizados con el cuidado de estos pacientes. Nuestros datos sugieren que podría haber una implementación mejor y más amplia de estos esfuerzos a nivel nacional.

En segundo lugar, dado que los criterios Phoenix fueron diseñados específicamente para identificar a los pacientes de mayor riesgo, sabemos que hay una concentración de niños identificados con el PSE que no responden a nuestras terapias tradicionales. Son niños que, a pesar de un buen cuidado en la mayoría de los casos, siguen teniendo un alto riesgo de desenlaces desfavorables. Esto subraya la necesidad de más investigación centrada en por qué algunos niños no responden al cuidado que brindamos, destacando oportunidades para terapias más focalizadas.

¿Cuáles son sus próximos pasos en investigación?

Una de las grandes oportunidades que ofrece la disponibilidad del PSE es que se puede aplicar a grandes conjuntos de datos para plantear preguntas de investigación que antes eran muy difíciles de responder. Por ejemplo, disponer del PSE para identificar a los niños con sepsis en conjuntos de datos tan grandes como Epic Cosmos, que contiene cientos de miles de hospitalizaciones pediátricas a nivel hospitalario al año. Es una herramienta muy poderosa que nos permite revisar factores de riesgo entre los niños que cumplen los criterios Phoenix y que se recuperan bien frente a aquellos que no lo hacen. Eso ayudará a obtener percepciones importantes sobre dónde centrarnos para nuestra investigación. Como herramienta epidemiológica, el PSE permitirá realizar investigaciones a una escala mucho mayor de lo que podíamos hacer previamente con otros métodos para identificar a niños con sepsis.

¿Hay algo más que le gustaría comunicar respecto a su investigación?

Hay varias otras cuestiones que serían útiles de extraer de este trabajo. Lo más importante es que, junto con la información principal, publicamos una caja de herramientas en un suplemento que los hospitales pueden usar para implementar localmente el PSE dentro de sus EHRs, permitiéndoles identificar casos de sepsis en su población de pacientes. Pueden usarlo tanto de forma retrospectiva para observar tendencias hasta este punto y, luego, aplicarlo de forma prospectiva para ayudar a identificar oportunidades de mejora en el reconocimiento temprano y la atención, así como para comprender los desenlaces de sus pacientes en comparación con otros sistemas de salud que también implementan el PSE. Ese enfoque ha tenido mucho éxito con la definición de evento de sepsis en adultos publicada hace aproximadamente 7 años; cientos de hospitales en todo el país la están utilizando y pueden compartir información. Dado que están identificando casos de sepsis utilizando los mismos criterios, las comparaciones entre sistemas de salud mejoran.

También me gustaría mencionar que un equipo enorme participó en este trabajo. Los Dres. Chanu Rhee, Fran Balamuth, Michael Klompas y yo fuimos el equipo de liderazgo que realmente impulsó esto, junto con muchos otros que contribuyeron.

Otro punto destacado es la increíble colaboración de Nemours, que lideró los esfuerzos de datos utilizando Epic Cosmos, con nuestros colaboradores de Harvard y el Children’s Hospital of Philadelphia, así como el CDC—tres instituciones académicas pediátricas líderes en EE. UU., que trabajan con un grupo líder de salud pública en el gobierno federal—eso es lo que realmente permitió que este estudio se uniera.

Divulgación: Scott L. Weiss, MD, MSCE, no ha divulgado relaciones financieras relevantes.

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