Preguntas y respuestas: Guías estandarizadas podrían mejorar los resultados en pacientes pediátricos tras insuficiencia renal aguda

Aunque la vigilancia tras una insuficiencia renal aguda (IRA) ayuda a prevenir resultados adversos (morbidez renal y cardiovascular a largo plazo, deterioro cognitivo), la investigación sugiere que sería útil un enfoque más estandarizado para monitorizar a los pacientes pediátricos tras la hospitalización. Physician’s Weekly habló con el Dr. Guillermo Hidalgo, MD, jefe de nefrología pediátrica en Hackensack Meridian Jersey Shore University Medical Center, y la Dra. Kelley Appow, MD, residente de pediatría, sobre la lucha para mantener el seguimiento tras la hospitalización y determinar qué pacientes están en riesgo.

“Lo que debemos hacer mejor en la fase de alta,” dijo el Dr. Hidalgo a Physician’s Weekly, “es tomar a los pacientes que identificamos al inicio, protegerlos mientras están hospitalizados y, para una alta exitosa, asegurarnos de estratificarlos por la etapa de IRA. La etapa 1 puede verse en 1 a 3 meses; la etapa 2 debe ser evaluada dentro de 1 a 2 semanas por el nefrólogo pediátrico. Ahí es donde los residentes son clave para el éxito.”

La Dra. Appow explica que el proceso no está estandarizado. “En general, miramos todos los números que sugieren IRA, y se documenta principalmente en los resúmenes de alta. Es más enseñanza por boca a boca —de los docentes a los residentes senior y de los residentes senior a los junior—, de modo que se entiende que los pacientes que llegan con IRA necesitan ciertos seguimientos. Sería útil implementar una lista de verificación estándar, pero ahora mismo nuestro proceso es realmente por boca a boca, además de verificaciones para asegurar que esté documentado y de que los pacientes sepan a dónde acudir.”

Physician’s Weekly: ¿Le sorprenden alguno de los hallazgos o recomendaciones de este artículo?

Dr. Guillermo Hidalgo, MD: De alguna manera sí y de alguna manera no. Me impresiona porque se trata de un grupo muy activo en Toronto que llevó a cabo este estudio y que ha participado en las iniciativas sobre IRA durante mucho tiempo. Sería interesante aprender de su publicación e intentar implementar muchos de estos hallazgos nuevos. Sin embargo, durante los últimos 20 años hemos sabido que la exposición a ciertos fármacos dentro del hospital puede provocar toxicidad renal y son los culpables.

“Ha habido una iniciativa en Jersey Shore para identificar a los pacientes en riesgo a su llegada. Debemos minimizar y saber cuál es la función renal y planificar desde el inicio, y lo que debemos mejorar es la fase de alta. En otras palabras, sabemos identificar quién entra y evitar exponerlo a procedimientos o fármacos innecesarios que podrían provocar una lesión renal. Lo que aún no alcanzamos es garantizar que los pacientes que desarrollen, específicamente, IRA de estadio 1 sean vistos por un pediatra general especializado o por un nefrólogo.”

“Hemos estado mejor y relativamente bien en las etapas 2 y 3, que son las que pueden generar más daño a largo plazo y que pueden derivar en enfermedad renal crónica. En esas, creo que estamos razonablemente involucrados en el nivel de IRA leve; debemos mejorar en eso.”

En su opinión, ¿cómo deberían los clínicos estratificar el riesgo de los niños antes de la alta para determinar quién necesita derivación a nefrología frente al seguimiento con atención primaria?

 Dr. Hidalgo: El artículo lo expone con mucha claridad. En pacientes con IRA de tipo neonatal, parece señalar a las etapas 2 y 3. Es interesante que el artículo también muestre que un paciente puede desarrollar IRA que puede resolverse o no. Algunos pueden necesitar de forma permanente terapia de reemplazo renal, mientras que otros se recuperan con una disminución de la función renal. Otros se recuperan completamente, pero todos necesitarán seguimiento. Aquellos que requieren un seguimiento estrecho son los que desarrollan IRA estadio 2 y 3, incluso en no neonatos. Cualquiera entre 1 y 18 años debe recibir un seguimiento adecuado.

¿A qué se parece un plan de alta ideal para un niño que se está recuperando de IRA, o debe ser tratado caso por caso?

Dr. Hidalgo: En nuestra institución, todos los pacientes que tienen IRA finalmente son evaluados. Los pacientes con estadio 2 y 3, a esos pacientes, se les consulta. Nos involucramos con ellos y elaboramos un informe, y se les cita de regreso entre 1 y 2 semanas tras el alta, y se les atiende. La diferencia con la IRA de estadio 1 es que pueden ser vistos en los 1 a 3 meses siguientes. Por lo tanto, a todos se les ve; el estadio 2 se ve un poco más tarde, y los estadios 2 y 3 se ven antes. Porque tras haber sufrido IRA, puede desarrollarse lo que se denomina enfermedad renal aguda (AKD), no lesión—enfermedad.

Es ese periodo de tiempo de hasta 3 meses en el que, si vuelve a ocurrir algo, se desarrollará una lesión. Ese periodo de AKD es crítico para mantenerlos sanos. Luego deben hacerse seguimientos cada 3 meses y asegurarse de que, si desarrollan enfermedad renal crónica [ERC], puedan manejar esa ERC para que no sigan perdiendo función renal. El trabajo en nefrología es preservar los riñones de las personas para que nunca lleguen a necesitar diálisis.

¿Cómo puede mejorar la comunicación entre los equipos intrahospitalarios, especialistas y médicos de atención primaria para garantizar que estas personas reciban los seguimientos que necesitan?

Dr. Hidalgo: Soy parte de esa solución, y me aseguraré de que los pacientes regresen a mi consulta, pero a veces puede ser necesario involucrar al pediatra general. Por lo tanto, hablar con los padres en esos momentos cruciales de la alta garantiza que la comunicación sea clara; que sepan cuándo volverán; que si necesitan algo durante el fin de semana, a quién llamar; y asegurarse de que haya un seguimiento desde nuestra clínica. Creo que esos son los pasos críticos.

Kelley Appow, MD: Desde la perspectiva de la fuerza de trabajo de residentes, creo que la historia clínica electrónica es muy poderosa precisamente porque, si los demás médicos están conectados a nuestra red, tienen acceso a todo lo que se ha hecho aquí. Pueden hacer seguimiento del paciente y asegurarse de que esos seguimientos se lleven a cabo realmente.

Luego, para el punto de Dr. Hidalgo, nuestros pacientes llegan con la familia, y por eso son grandes defensores. Por nuestra parte, cuando damos el alta a los padres, queremos asegurarnos de comunicar qué seguimientos necesitan porque ellos ayudarán a garantizar que su hijo vea a los proveedores correctos. Creo que solo tratando de cubrir todas las bases y que todos estén en la misma página: asegurando que el pediatra conozca el seguimiento, asegurando que la familia conozca el seguimiento y asegurando que nuestro historial clínico electrónico también tenga esa documentación. Entre esas tres cosas, podemos garantizar que los niños realmente reciban la atención renal integral que necesitan.

Dr. Hidalgo: Y aquí, hay niveles o escalones de los que debo preocuparme. Varias familias son altamente funcionales; no necesito preocuparme por si volverán, y asistirán a sus citas. Sin embargo, ciertos otros grupos están en riesgo, y debo asegurar que no haya lagunas en la comunicación, el transporte, el seguro y otras cosas para garantizar que sean vistos porque son de mayor riesgo.

¿Cuáles son las mayores barreras que enfrentan los clínicos para implementar estos seguimientos estructurados?

Dr. Hidalgo: Cuando llega un paciente, y no sabemos que tiene fallo renal, el primer proyecto de mejora de calidad fue poder identificarlos y no solo identificarlos por los residentes, sino también comunicarlo al nefrólogo pediátrico. Lo más importante es, ¿cómo se firma la comunicación? ¿Cómo firman en sus diferentes turnos para que no existan huecos en la comprensión de que el paciente necesita protección frente a una mayor nefrotoxicidad?

Esa comunicación es clave para la implementación inicial del proyecto. Lo que necesitamos hacer un poco mejor es la fase de alta—tal vez una segunda parte del proyecto de mejora de calidad. ¿Cómo tomamos a esos pacientes que identificamos al inicio, aseguramos protegerlos mientras están en el hospital y les damos una alta exitosa? Debemos asegurarnos de estratificarlos por la etapa de IRA y entender que la etapa 1 puede verse en 1 a 3 meses, y la etapa 2 debe verse dentro de 1 a 2 semanas por el nefrólogo pediátrico. Y ahí es donde los residentes son clave para el éxito de esos proyectos.

¿Tienen alguna sugerencia sobre cómo las prácticas más pequeñas con acceso limitado a nefrología pediátrica pueden proporcionar una vigilancia adecuada?

Dr. Hidalgo: He trabajado como profesional independiente. Lo que los médicos autónomos y las pequeñas prácticas necesitan es acceso a nosotros. Tenemos una puerta abierta a través de MyChart; quienes forman parte de nuestra corporación HMH, tienen vías directas que no requieren fax ni llamadas telefónicas, sino la app. Se comunican con nosotros y tienen un acceso excelente a nosotros.

Respondemos a sus preguntas, varias preguntas al día, y pueden contactarnos de esa manera. Otros pueden simplemente llamar por teléfono. Algunos tienen mi teléfono celular y pueden contactarme directamente. Esa es la forma más directa de acercarse a nosotros si tienen dudas. Si el papeleo no es claro, si el padre no recuerda la información, los pediatras son bienvenidos y pueden acercarse a nosotros directamente.

¿Existen herramientas prácticas, listas de verificación de alta o estrategias de historia clínica electrónica que realmente ayuden a los clínicos a estandarizar el cuidado posIRA?

Dr. Appow: No existe una lista de verificación establecida que implementemos en este momento, pero, en general, revisamos todos los números que sugieren IRA y, sobre todo, en los resúmenes de alta, nos auto-documentamos. Es más enseñanza de boca a boca —de nuestros docentes a los residentes senior y de los residentes senior a los junior—, de modo que queda entendido que los pacientes que llegan con IRA necesitan todos estos seguimientos. Sería útil implementar una lista de verificación estándar, pero por ahora, nuestra atención integral en ese sentido se basa principalmente en la comunicación verbal.

Dr. Hidalgo: La forma en que lo hemos hecho es que explicamos a los pacientes y a los padres: “Esto es lo que necesitamos de ustedes: A, B y C.” Y por lo general, lo incluimos en el resumen de alta. A veces los padres conservan esos papeles; a veces los pierden. Sin embargo, hoy en día, como todo está en apps, si tienen la aplicación MyChart, estará allí. Por lo tanto, solo hay que enseñarles a volver a su app, revisar el documento de alta y debería estar allí. Todo es digital hoy en día, por lo que deben encontrar los pasos requeridos para volver.

Si requerimos análisis de laboratorio antes de que regresen, una semana antes de la cita de regreso, debería estar allí. De hecho, les damos la documentación. Les guiamos tanto como podamos. Los tomamos de la mano y les vamos explicando los pasos, pero todavía pueden existir lagunas. La buena noticia es que la tecnología debería ayudarnos a cerrar esas brechas, con suerte.

Si los clínicos cambian solo un aspecto de su práctica actual tras leer este artículo, ¿qué les gustaría que fuera?

Dr. Hidalgo: Necesitamos educar a nuestro propio personal y al profesorado, pero también a los hospitalistas y a los intensivistas, para que la IRA no sea algo que olviden. Deben asegurarse de que lo entienden y de que los pacientes lo entienden, y de que necesitarán un seguimiento.

Les digo que, dependiendo de la gravedad del episodio de IRA, es probable que aproximadamente un tercio de esos pacientes en los próximos 3 años puedan desarrollar ERC. Así que no es despreciable. Un tercio de todos los pacientes que han tenido IRA de estadio 2 o 3 pueden desarrollar ERC, y esa es la razón relevante por la que necesitan seguimiento.

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Colaborador:

Guillermo Hidalgo, MD

Nefrología Pediátrica, Jefe de Sección

Hospital Infantil Hovnanian en Hackensack Meridian Jersey Shore University Medical Center

 

Kelley Appow, MD

Residente de Pediatría, PGY-1

Hackensack Meridian Jersey Shore University Medical Center

Neptune, Nueva Jersey

Divulgación(es): El Dr. Hidalgo ha indicado a Physician’s Weekly que ha recibido fondos para investigación de Vertex, Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Travere y Novartis. La Dra. Appow ha indicado a Physician’s Weekly que no tiene intereses financieros para divulgar.

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