Preguntas y respuestas: Guía de lactancia para personas que dan a luz con uso no prescrito de fentanilo

Aunque la Academia de Medicina de la Lactancia ha publicado pautas sobre la lactancia para las personas que experimentan trastornos por consumo de sustancias, las recomendaciones para personas embarazadas con uso reciente de fentanilo no prescrito son menos claras.

Para abordar esta laguna de conocimiento, la Dra. Sharon Ostfeld-Johns, MD, IBCLC, y sus colegas sintetizaron la investigación existente y desarrollaron pautas sobre protocolos de lactancia para personas embarazadas que han utilizado fentanilo no prescrito antes de ser ingresadas en el hospital para dar a luz. Publicaron sus recomendaciones en Obstetrics and Gynecology.

La Dra. Ostfeld-Johns habló con Physician’s Weekly sobre los desafíos de tratar a esta población vulnerable.

Esta transcripción ha sido editada para mayor claridad.

Physician’s Weekly: Como se indica en el artículo, ha habido un aumento en el uso de fentanilo no prescrito entre las personas que dan a luz. Además de esta estadística preocupante, ¿por qué usted y sus colegas consideraron importante explorar este tema y desarrollar pautas de atención médica?

La Dra. Ostfeld-Johns: Este trabajo fue inspirado por la autora principal, Vania Rudolf, MD, MPH, y su extenso trabajo para crear sistemas de atención compasiva para la población de personas que usan fentanilo durante el embarazo y que responden muy bien al tratamiento para el trastorno por uso de opioides cuando se aborda con compasión.

La lactancia puede ser una parte potencialmente reparadora, sanadora y significativa de su viaje como padres. Con el objetivo de preservarla, quisimos basarnos lo más posible en la evidencia y ser cuidadosos en nuestra revisión de la seguridad de la lactancia en esta población para poder hacer buenas recomendaciones que ayuden a los profesionales de la salud que tratan de apoyar a las personas interesadas en la lactancia en situaciones que de otro modo serían desafiantes.

¿Qué papel cree que desempeña el estigma al obstaculizar la atención y la orientación adecuadas para las personas que dan a luz que planean amamantar y que han hecho uso de fentanilo no prescrito?

El estigma es un desafío fundamental para la atención. Empecé a interesarme por este tema desde la perspectiva de las pruebas toxicológicas del recién nacido. Los estudios muestran que las personas se muestran reacias a hablar con sus proveedores de atención médica sobre el uso de sustancias durante el embarazo porque temen que sus hijos les sean quitados. Por eso no cuentan a los profesionales de la salud lo que sucede en sus vidas y, en el peor de los casos, evitan por completo la atención médica durante el embarazo.

En los trabajos que revisamos que discutían nuevos métodos de toxicología del recién nacido (como pruebas de cordón umbilical y meconio), los autores buscaban responder a ese miedo; el objetivo de estas pruebas sería proporcionar una evaluación clínica más objetiva. Esto no aborda la necesidad de desarrollar sistemas de atención más compasivos que identifiquen el uso de sustancias durante el embarazo, para tratarlo y apoyar a las personas de las maneras que requieren socialmente, para que estén preparadas para el éxito como padres al final del embarazo.

También hay un componente social que debe considerarse en las pruebas de toxicología. Cuando revisamos las pruebas toxicológicas de recién nacidos solicitadas dentro de nuestro propio sistema antes de contar con un protocolo sobre cuándo debían ordenarse esas pruebas, vimos que los proveedores solicitaban pruebas con más frecuencia en recién nacidos negros en comparación con blancos y con más frecuencia en recién nacidos nacidos en la pobreza en comparación con recién nacidos no pobres. Además, esas pruebas no tenían más probabilidades de ser positivas por sustancias. Cuando eran positivas, era más probable que lo fueran por cannabis que por otras sustancias.

Toda la evidencia disponible sugiere que el consumo de sustancias ocurre en todos los grupos demográficos, y tenemos el potencial de dañar a los bebés que no se ajustan a las ideas estigmatizadas de los recién nacidos expuestos a sustancias si no identificamos adecuadamente el consumo de sustancias en esas situaciones debido a nuestro estigma y sesgo. Es desgarrador, pero cierto.

Fuimos capaces de cambiar todo eso en nuestra institución al implementar un protocolo de pruebas de toxicología en recién nacidos, y ahora solicitamos muy pocas pruebas de toxicología en recién nacidos y brindamos una atención más equitativa como resultado. Por lo tanto, hay mucho potencial para abordar ese estigma a través de la educación.

Habló de la inviabilidad de esperar a que la toxicología de una persona que da a luz sea negativa para fentanilo antes de comenzar la lactancia. ¿Podría proporcionar más información al respecto?

Hay una gran complejidad en torno a la farmacocinética de las drogas no prescritas y a los cambios farmacocinéticos que ocurren durante el embarazo. La idea es que el fentanilo se acumula en la grasa, de modo que niveles bajos pueden seguir detectándose en la orina durante largos periodos de tiempo. Varios estudios que citamos lo demuestran.

Desafortunadamente, el intervalo para obtener los resultados de las pruebas en la mayoría de las instituciones es de días, por lo que te rezagas en la toma de decisiones clínicas; esto podría limitar la disponibilidad de leche materna e iniciar la lactancia en una ventana crítica sin un riesgo real asociado con los niveles de sustancias en la leche. Nuestro examen, en detalle, de la farmacocinética de mayor precisión que podemos usar para estimar cuánta fentanilo esperamos encontrar en la leche materna a las 72 horas (es decir, 72 horas después de la última dosis de fentanilo). Algunos proveedores con los que hemos hablado opinan que el periodo de espera de 72 horas que recomendamos es demasiado conservador y que estamos comenzando demasiado tarde cuando en realidad sería seguro iniciar la lactancia antes. En muchos casos, el periodo de espera para iniciar la lactancia puede dejarse a criterio del clínico, que debe incorporar un proceso de toma de decisiones que tenga sentido para él y su paciente.

Usted y sus colegas recomiendan un apoyo multidisciplinario en un entorno hospitalario para esta población de pacientes. ¿Podría describir cómo sería ese apoyo multidisciplinario?

Esto implicaría una estrecha colaboración entre todos los miembros del equipo de atención. Además del pediatra, el obstetra y el trabajador social, incluiría a un logopeda (logopeda) y a un terapeuta ocupacional. El equipo trabajaría de forma estrecha para observar, diagnosticar y gestionar los desafíos de la alimentación pediátrica.

Los lactantes expuestos a opioides están en riesgo de presentar abstinencia, y éstos pueden manifestarse como desregulación de la alimentación con una mala coordinación de los movimientos de succión, deglución y respiración. Como estos lactantes tienen unas demandas metabólicas más altas, necesitan comer más de lo que indicaría su tamaño corporal, y como resultado pueden tener problemas de reflujo, con preocupaciones por aspiración y pérdida de peso excesiva. Se recomienda la estrategia de manejo Eat, Sleep, Console. Si presentan síntomas reales de abstinencia, pueden estar desregulados hasta el punto de no poder continuar con la alimentación.

Las asesoras de lactancia con experiencia en esta población de pacientes pueden ofrecer un apoyo compasivo y responder preguntas. Los propios padres pueden ser los más preocupados por la seguridad de la lactancia porque quieren hacer lo mejor para su bebé, y no saben si alimentar a su hijo con leche materna es seguro a menos que brindemos educación compasiva y tranquilidad de que tienen la capacidad de amamantar de forma segura.

Por ejemplo, debe proporcionarse información de que los medicamentos para el trastorno por uso de opioides (p. ej., metadona o buprenorfina) son seguros para la lactancia, independientemente de la dosis. Además, debe haber educación para las personas que acompañan el cuidado, como los padres, abuelos y otras personas que brindan apoyo. Cuando el/la especialista en lactancia, el logopeda y el terapeuta ocupacional realizan una evaluación conjunta, ello puede ser muy beneficioso para estas familias. También deben estar disponibles servicios ambulatorios para apoyar este esfuerzo colaborativo.

Una de nuestras coautoras, la Dra. Davida Schiff, MD, MSc, ha innovado y publicado sobre clínicas que apoyan a toda la familia. Este modelo de atención apoya a la persona que da a luz durante el embarazo y el posparto, y también sirve como el principal sitio de atención pediátrica para los niños durante un periodo de tiempo. Creo que lo ideal es que los proveedores de atención familiar sigan siendo parte del equipo durante el embarazo y después.

¿Qué cree que debe estudiarse más allá de esto? ¿Qué otros temas deben explorarse?

Me interesa profundamente lo que significa la lactancia para las personas con antecedentes de consumo de sustancias o de trastornos por uso de sustancias y, cuando se apoya con éxito, cómo eso impacta la remisión del consumo de sustancias y la cohesión familiar. Ha habido un aumento significativo de la mortalidad posparto, con muertes por sobredosis entre el día 40 posparto y el primer año, y lo que sospecho, aunque no lo sé con certeza por la evidencia disponible, es que son las familias que no han recibido apoyo para mantenerse unidas las que tienen más probabilidades de sufrir complicaciones posparto tardías.

Sabemos que las madres y los bebés deben permanecer juntos tras el parto, y la unión ininterrumpida es lo ideal. La lactancia materna es una parte importante de ello.

También sabemos que cuando las personas tienen metas de lactancia, lograr esas metas protege contra la depresión posparto o la reaparición de síntomas previos del estado de ánimo. Creo que se necesitan más datos cualitativos y cuantitativos sobre los resultados para las familias que han sido apoyadas con la lactancia en estas situaciones.

Una afirmación conmovedora de este documento es que la lactancia materna es un derecho humano. ¿Cómo se puede comunicar de manera eficaz este mensaje a los clínicos?

He estado trabajando en una declaración próxima con otra organización que aborda verdaderamente esta cuestión y se centra en mantener la unión. Es importante reflexionar sobre cómo podemos proporcionar situaciones seguras en las que podamos apoyar a las personas para convertirse en excelentes padres.

Sabemos que la excelencia en la crianza es compleja; significa estar presentes y ser receptivos, atentos, amorosos y dedicar tiempo. Esto es especialmente cierto en el periodo del recién nacido. La lactancia materna juega un papel enorme en ello.

Contribuidor(a)

Sharon Ostfeld-Johns, MD, IBCLC
Profesora adjunta de Pediatría (Medicina Hospitalaria)
Jefa de Seguridad y Calidad, Medicina Interna
Universidad de Yale

Divulgación: La Dra. Ostfeld-Johns ha indicado a Physician’s Weekly que no tiene intereses financieros que divulgar.

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