Por qué la gestión de expectativas es esencial para una atención efectiva

“El medicamento no funcionó.”

Casi todos los clínicos que manejan enfermedades crónicas han escuchado alguna versión de esta afirmación.

A veces el tratamiento falla realmente. A veces la enfermedad progresa a pesar de una terapia adecuada. Pero a menudo el problema es más sutil: una brecha entre lo que el equipo de salud pretendía comunicar y lo que el paciente entendió y, en última instancia, utilizó para formar sus expectativas de tratamiento. 

Esa brecha de expectativas merece mucho más atención en la práctica clínica.

Las expectativas no son accesorias al tratamiento. Una literatura cada vez mayor demuestra que las expectativas pueden dar forma a las experiencias de los pacientes con el tratamiento e incluso influir en los resultados terapéuticos. Un editorial reciente de Frontiers in Psychology describe las expectativas como moduladores importantes de las respuestas al tratamiento y destacó la evidencia que vincula las expectativas con efectos placebo y nocebo. Los autores argumentaron que las expectativas deberían verse cada vez más como componentes medibles y potencialmente modificables de los protocolos de tratamiento.  

Sin embargo, la gestión de expectativas sigue siendo algo que los clínicos suelen abordar solo después de que surge un problema.

Las enfermedades crónicas ofrecen terreno fértil para expectativas desalineadas

El reto es especialmente pronunciado en las enfermedades crónicas, donde el tratamiento suele significar manejo más que cura.

Un paciente que inicia una prevención de migrañas puede esperar que las cefaleas desaparezcan por completo. Un paciente con enfermedad de Parkinson puede esperar que la medicación detenga la progresión. Un paciente que inicia tratamiento para la obesidad puede esperar que solo la medicación produzca una pérdida de peso permanente.

Cuando esos resultados no ocurren, los pacientes pueden concluir razonablemente que el tratamiento ha fracasado, incluso cuando han logrado una mejora clínicamente significativa.

Esto no es necesariamente un fracaso del paciente ni del clínico. Los pacientes llegan con expectativas formadas por experiencias de atención médica previas, familiares y amigos, búsquedas en Internet, redes sociales, publicidad y sus propias esperanzas. Mientras tanto, los médicos trabajan en consultas cada vez más cortas mientras explican diagnósticos, medicamentos, efectos adversos, pruebas, pronóstico y seguimiento.

Investigaciones sobre la calidad de los servicios de salud ilustran cuán sustanciales pueden ser las brechas entre expectativas y percepciones. En un estudio con 415 pacientes, Ashraf A’aqoulah, PhD, MPH, y sus colegas descubrieron que las expectativas superaban las percepciones en los cinco dominios de la calidad del servicio.

Las expectativas de servicio difieren de las expectativas terapéuticas, pero el principio se cumple: lo que esperan los pacientes influye en cómo experimentan la atención sanitaria.

La gestión de expectativas: a menudo enseñamos la respuesta en lugar de la prevención

Los profesionales de la salud reciben una formación extensa en comunicación—resolución de conflictos, desescalada, comunicar noticias difíciles, responder a la insatisfacción del paciente. Estas habilidades son esenciales. Pero son en gran medida reactivas.

Un artículo sobre el manejo de encuentros desafiantes con pacientes señala que la negociación de expectativas se ha enseñado menos en la formación médica y enfatiza el establecimiento de expectativas antes de que los malentendidos escalen.

Tal vez deberíamos orientar nuestra enseñanza un paso más. En lugar de preguntar solo: “¿Cómo debemos responder cuando un paciente se siente insatisfecho?”, también deberíamos preguntar: “¿Cómo podemos reducir la insatisfacción prevenible antes de que se desarrolle?”

Eso exige tratar la gestión de expectativas no solo como una buena relación con el paciente, sino como una competencia clínica.

Define el éxito antes de empezar el tratamiento

La gestión de expectativas no significa rebajar los estándares de los pacientes ni persuadirlos de aceptar una atención mediocre. Significa ofrecer a los pacientes un marco preciso para juzgar si el tratamiento está funcionando. Antes de iniciar la terapia, los clínicos pueden discutir explícitamente cuatro preguntas:

1. ¿Qué espera lograr razonablemente el tratamiento?
2. ¿Cuánto tiempo podría tardar la mejora?
3. ¿Qué grado de mejora constituiría un éxito significativo?
4. ¿Qué sucede si el tratamiento inicial no funciona?

Considere la prevención de migrañas. Un paciente podría interpretar “tratamiento preventivo” como que la medicación debe evitar las cefaleas. Si las cefaleas continúan, podrían concluir que la medicación fracasó.

El clínico podría estar evaluando métricas diferentes, como menor frecuencia, menor severidad, menor duración, menor dependencia de medicación aguda y una función mejorada.

A menos que estos objetivos se discutan de antemano, el clínico y el paciente pueden evaluar el mismo resultado usando definiciones de éxito completamente distintas.

Establecer las expectativas temprano no garantiza la satisfacción, pero ofrece a los pacientes un punto de referencia más realista para evaluar el progreso.

Las expectativas pueden influir en más que la mera satisfacción

Esta distinción puede tener consecuencias clínicas importantes.

La literatura revisada en el editorial de Frontiers in Psychology sugiere que las expectativas pueden influir en las experiencias y respuestas terapéuticas. El mismo editorial destaca trabajos que sugieren que expectativas descuidadas o negativas pueden contribuir a efectos nocebo, insatisfacción, mala adherencia y resultados clínicos adversos. La propia comunicación puede, por tanto, influir potencialmente en el entorno terapéutico.

Esto no significa que los médicos deban prometer resultados favorables o fabricar optimismo. Las expectativas excesivamente positivas crean otra brecha cuando la realidad no cumple la promesa.

El objetivo es optimismo realista: reconocer la incertidumbre mientras se ayuda a los pacientes a entender cómo podría ser razonablemente la mejora.

La gestión de expectativas: una competencia del equipo

La gestión de expectativas no puede recaer únicamente en los médicos. Los pacientes experimentan la atención sanitaria a través de equipos. Interactúan con personal administrativo, asistentes médicos, enfermeras, asistentes médicos (PAs), enfermeras practicantes (NPs), farmacéuticos, terapeutas y médicos. Cada interacción puede reforzar, o inadvertidamente alterar, su comprensión.

La gestión de expectativas es, por tanto, intrínsecamente interprofesional. El personal administrativo puede aclarar qué logrará y qué no logrará una visita. El personal de apoyo clínico puede identificar expectativas antes de que el médico entre en la consulta. Las enfermeras, los PAs y las NPs pueden reforzar los plazos, los objetivos de la medicación y la consejería sobre los efectos adversos. Los médicos pueden establecer el marco diagnóstico y terapéutico y discutir el pronóstico y la incertidumbre.

El objetivo no es que todos los miembros del equipo brinden el mismo nivel de asesoramiento clínico; es que el mensaje sea coherente.

Las organizaciones de salud ya ofrecen educación estructurada en la prevención de infecciones, documentación, seguridad del paciente y comunicación. La gestión de expectativas podría integrarse en la incorporación, la educación continua y las iniciativas de mejora de la calidad.

Existe un precedente para tratar la alineación de expectativas como un tema educativo: la investigación en la formación de paramédicos (aunque se estudia en un contexto distinto de las relaciones entre estudiante y mentor) encontró que las expectativas alineadas se asociaron con el respeto, el profesionalismo y la confianza mutua, mientras que la desalineación podría resultar perjudicial para la participación. Si una formación estructurada en gestión de expectativas entre equipos mejora la adherencia, la continuidad de la atención, la confianza de los pacientes o los resultados clínicos, sigue siendo una cuestión importante para futuros estudios.

No todo paciente decepcionado representa una falla de la comunicación

La gestión de expectativas no eliminará la insatisfacción, y tampoco debe hacerlo. Los tratamientos fracasan. Aparecen efectos adversos. Las enfermedades progresan. Persiste la incertidumbre diagnóstica. A veces, los pacientes reciben una atención deficiente. Incluso una comunicación excelente no puede mitigar la devastación de realidades médicas difíciles.

El propósito de la gestión de expectativas no es fabricar pacientes satisfechos; es reducir la parte de la insatisfacción que surge de malentendidos prevenibles.

Cuando los pacientes entienden qué puede lograr razonablemente el tratamiento, cuánto podría tardar la mejora, qué contratiempos pueden ocurrir y cuál será el siguiente paso si el tratamiento falla, están mejor equipados para participar en el cuidado a largo plazo.

Quizás, por tanto, debamos reconsiderar dónde termina la comunicación y dónde comienza el tratamiento.

Prescribir la medicación adecuada es tratamiento. Pedir la prueba de diagnóstico adecuada es tratamiento. Monitorizar la progresión de la enfermedad es tratamiento. Ayudar a los pacientes a entender lo que esas intervenciones pueden —y no pueden— lograr de forma realista también debe considerarse parte del tratamiento.

En las enfermedades crónicas, cerrar la brecha de expectativas puede comenzar con algo sorprendentemente simple: definir el éxito juntos antes de que comience el tratamiento.

Cualquier opinión expresada es de los/las autores y/o participantes y no refleja necesariamente las opiniones, políticas o posiciones de Physician’s Weekly, sus empleados y afiliados.