Evidencia contra la trombólisis intravenosa en ictus isquémico leve

La trombólisis intravenosa (IVT) se ha convertido en una terapia bastante establecida para el ictus isquémico agudo significativo, con aproximadamente 35,000 estadounidenses que reciben IVT por este evento cada año. Se estima que entre el 55% y el 70% de todos los ictus isquémicos se consideran relativamente leves (escala de ictus NIH/NIHSS ≤5), sin embargo, un número significativo de estos puede asociarse con efectos a largo plazo y discapacidad.

Desafíos de la evidencia para la IVT en ictus leves

Los datos del registro Get With The Guidelines-Stroke de la American Heart Association (AHA) sugieren que, si bien entre el 70% y el 80% de estos ictus leves se asocian con una recuperación completa o casi completa, entre el 20% y el 30% de los pacientes experimentan secuelas significativas, y un 2,4% padece hemorragia intracraneal sintomática (sICH) tras la trombólisis con alteplasa. Los metanálisis, por lo tanto, han sugerido un alto número necesario a tratar para obtener beneficio y un bajo número necesario a tratar para causar daño.

Investigadores que llevaron a cabo el ensayo PRISMS de 2018 asignaron al azar a 313 pacientes con ictus isquémico leve y no incapacitante (NIHSS ≤5) a recibir aspirina o alteplasa. Se observaron resultados funcionales excelentes en el 78,2% de la cohorte de alteplasa y en el 81,2% de la cohorte de aspirina, mientras que la sICH ocurrió en el 3,2% de la cohorte de alteplasa y en ninguno de la cohorte de aspirina, lo que indica que, entre pacientes con ictus leves y no incapacitantes, la alteplasa se asoció con un riesgo significativo de sICH y ninguna probabilidad de beneficio neurológico. El ensayo se detuvo temprano por la mala inclusión.

El ensayo ARAMIS de 2023 reportó un estado neurológico excelente a los 90 días para el 93,8% de los pacientes tratados con terapia antiplaquetaria dual (DAPT) frente al 91,4% de los pacientes tratados con alteplasa, dentro del rango de no inferioridad.

El ensayo TEMPO‑2 de 2024 para pacientes con ictus isquémico menor con oclusión arterial intracraneal documentada o anormalidad de perfusión sugirió un retorno a la funcionalidad basal en el 75% de los pacientes sin trombolisis que recibieron atención estándar y el 72% de los pacientes tratados con tenecteplasa. Preocupa que el 5% de la cohorte tratada con tenecteplasa falleció frente al 1% del grupo de atención estándar no trombolítica, una diferencia estadísticamente significativa. Este ensayo se detuvo temprano, con una advertencia sobre el uso de tenecteplasa.

Un metaanálisis de 2025 que incluyó 3.364 pacientes en cuatro ensayos controlados aleatorizados encontró que la IVT fue no significativamente inferior a la atención estándar para una recuperación excelente a los 90 días (odds ratio [OR], 0,85). La IVT también redujo la probabilidad de independencia funcional a los 90 días (OR, 0,71) e aumentó las probabilidades de mortalidad a los 90 días (OR, 2,40) y de hemorragia intracraneal sintomática (OR, 5,22).

Más recientemente, el Meta-Análisis de Ensayos Controlados Aleatorizados sobre la Trombólisis IV en Pacientes con Hemorragia Isquémica Aguda Menor, que involucró a 3.364 pacientes en cuatro ensayos randomizados, demostró que la IVT no era significativamente inferior (OR, 0,85) a la atención estándar (normalmente fármacos antiplaquetarios) para el resultado primario de recuperación funcional excelente a los 90 días. La IVT también se asoció con probabilidades significativamente menores de independencia funcional a los 90 días (OR, 0,71) y con una mayor probabilidad de mortalidad a los 90 días (OR, 2,40) y hemorragia intracraneal sintomática (OR, 5,22) en comparación con la atención estándar. Estos hallazgos se mantuvieron para síntomas discapacitantes y no discapacitantes. Los autores concluyeron que la IVT no está asociada con una mejora de los resultados funcionales en comparación con la atención estándar para ictus isquémicos menores y que se asocia a riesgos significativamente mayores de sICH y muerte.

Las guías actualizadas reflejan este cambio

Dados que muchos ictus pequeños se resuelven de forma espontánea, a menudo apoyados por un buen flujo colateral y núcleos isquémicos pequeños, las guías de la AHA/ASA para 2026 sobre el tratamiento del ictus isquémico temprano recomiendan, en general, no administrar alteplasa IV para ictus isquémico leve y no incapacitante (NIHSS ≤5). Se prefiere la terapia antiplaquetaria dual (DAPT), especialmente para presentaciones con predominio sensorial. Las trombolisis pueden seguir siendo apropiadas para pacientes con síntomas potencialmente incapacitantes, como afasia, debilidad de la mano dominante o hemianopsia, o para pacientes con oclusiones de grandes vasos o déficits leves pero que empeoran.

Los pacientes con ictus isquémicos pequeños suelen ir muy bien sin IVT. Muchos de estos pacientes presentan núcleos isquémicos pequeños, y la trombosis puede resolverse por sí sola sin una terapia específica. A menudo se observa un buen flujo colateral que estabiliza la penumbra, y la reserva funcional puede variar.

En consecuencia, las guías 2026 de la AHA/ American Stroke Association para el tratamiento del ictus isquémico temprano recomiendan, en general, no administrar alteplasa IV para ictus isquémico leve y no incapacitante (NIHSS ≤5) y, en su lugar, sugieren regímenes de DAPT, especialmente para aquellos con presentaciones de predominio sensorial. Las trombolisis pueden seguir siendo adecuadas para pacientes con síntomas potencialmente incapacitantes, como afasia, debilidad de la mano dominante o hemianopsia. El contexto clínico es importante: pacientes con oclusiones de grandes vasos y déficits neurológicos leves pero con deterioro pueden ser candidatos para trombolisis, al igual que aquellos con déficits neurológicos leves pero en empeoramiento.

Recomendación de tratamiento

En resumen, la IVT no mejora la recuperación en la mayoría de los ictus isquémicos leves, y la incidencia de sICH de alrededor del 2% al 3% parece típica en varios estudios. Por estas razones, los ictus isquémicos leves y no incapacitantes deben evitar la trombólisis y tratarse con DAPT. Es probable que un enfoque personalizado para aquellos con ictus pequeños (NIHSS ≤5) pero con síntomas potencialmente incapacitantes sea apropiado. Dado que los ictus leves no incapacitantes pueden representar la mayoría de los ictus tratados en Estados Unidos, las implicaciones económicas y médicas de estas recomendaciones son claras. Estos datos subrayan la importancia de una evaluación individual de la gravedad del ictus en lugar de la administración de IVT de forma reflexiva.

La gestión del ictus continúa evolucionando rápidamente, y los clínicos deben esperar actualizaciones frecuentes de las recomendaciones de mejores prácticas. En la actualidad, los trombolíticos, por lo general, no deben administrarse a pacientes con ictus isquémico menor, con excepciones basadas en factores específicos del paciente y en consonancia con el criterio médico y los principios de la toma de decisiones compartida.

Cualquier opinión expresada corresponde a los autores y/o participantes y no refleja necesariamente las opiniones, políticas o posiciones de Physician’s Weekly, sus empleados y afiliados.