“The study of law is something new and unfamiliar to most of you—unlike any other schooling you have ever known before… You teach yourselves the law, but I train your minds. You come here with a skull full of mush; you leave thinking like a lawyer.” – Charles W. Kingsfield, Jr. (played by John Houseman)
En columnas anteriores, hemos observado la prevalencia de dogmas incorrectos en la práctica de la medicina de cuidados intensivos, así como sesgos que llevan a la aceptación acrítica de ideas y prácticas que no solo son científicamente inválidas, sino que a menudo causan daño directo a nuestros pacientes vulnerables.
¿Qué se puede hacer, tanto entre clínicos experimentados como entre médicos en formación, para eliminar estas creencias y prácticas erróneas y a veces no científicas?
The Importance of Metacognition
Intrínseca a la práctica de la medicina intensiva es la toma de decisiones ocasional, rápida, e incluso de vida o muerte que puede ser necesaria bajo condiciones de gran presión temporal, confusión cognitiva e incertidumbre clínica. Estas situaciones se prestan a la posibilidad de aceptación de sesgos, creencias incorrectas y, desafortunadamente, la persistencia de dogmas científicos falsos. Por tanto, una pedagogía adecuada de los cuidados críticos debe apoyar a los clínicos a cuestionar, reconocer y corregir estos factores.
La pedagogía empieza con el reconocimiento de que el error en la práctica médica es común y a veces difícil de discernir o explicar en situaciones reales. La falta de aprecio y comprensión del error conducirá—y ya conduce—a una mala práctica y a más errores. La herramienta más importante en la pedagogía es la metacognición, la capacidad de pensar sobre los propios procesos de pensamiento, con la oportunidad de considerar y controlar estos sistemas. Entrenar a los intensivistas para inquirir con resolución por qué se considera o no un diagnóstico determinado, o por qué una intervención en particular funcionó o no, crea una pantalla cognitiva contra los sesgos comunes a la práctica de cualquier médico. Las estrategias de autoformación que mejoran la metacognición pueden incluir verbalizar el razonamiento y los sesgos potenciales, tomar pausas diagnósticas y considerar las fuentes de error (en lugar de cerrar la consideración).
Recognizing & Correcting Bias
Diversas formas de sesgo son ubicuas entre los médicos, especialmente entre los que participan en la compleja práctica de los cuidados intensivos, y no necesariamente son corruptoras. Una pedagogía adecuada de cuidados críticos afirma la presencia de varias formas de sesgo y ofrece las correcciones necesarias. Estos podrían incluir:
- Profecía autocumplida: Reconocerla en uno mismo u en otros y garantizar la evitación de intervenciones poco útiles.
- Sesgo de inercia diagnóstica: Reconocer la tendencia a aceptar los diagnósticos y tratamientos de otros sin la debida consideración de enfoques alternativos. Esto puede ocurrir al iniciar un nuevo servicio.
- Sesgo de anclaje: Retrasar el cierre cognitivo de los temas manteniendo un diagnóstico diferencial abierto. Esto se relaciona con el sesgo de confirmación, en el que se busca específicamente información que apoye su diagnóstico y/o terapéutica.
En la formación y la educación, los conceptos, la fisiopatología y la determinación de “cómo” y “por qué” son preferibles a la protocolización y la memorización mecánica. La fisiología aplicable a la toma de decisiones clínicas debe enfatizarse, en general, pero sin exagerar.
Building a Culture That Supports Inquiry
La retroalimentación no punitiva sobre la práctica en la UCI es importante, pero rara vez se ofrece. Las conferencias de morbilidad y mortalidad eran una característica estándar de mi formación, pero en la era médica actual parecen tan poco comunes como las rondas de autopsia. Un seguimiento rutinario y estructurado de la atención, particularmente para casos complejos con retroalimentación basada en datos, puede ser una parte vital de la pedagogía de los cuidados críticos. Como parte de ese enfoque, la simulación clínica y el aprendizaje experiencial pueden ser de gran ayuda para estudiantes y médicos en formación, al familiarizarlos con escenarios clínicos y ofrecer retroalimentación en tiempo real, al tiempo que permiten seguridad y autorreflexión.
La pedagogía de cuidados críticos también aborda la atención más allá de las necesidades de unos pocos individuos, extendiéndose a cuestiones sistémicas que implican a clínicos diversos. Ciertos protocolos, rondas multidisciplinarias, segundas y terceras opiniones, y herramientas de apoyo a la decisión pueden reducir la variabilidad innecesaria y promover una atención mejor, más reflexiva y centrada en el paciente. Finalmente, la pedagogía de cuidados críticos se fortalece mejor a nivel institucional mediante una cultura que apoye cuestionar supuestos, reconocer la incertidumbre y fomentar opiniones disidentes.
Las opiniones expresadas son de los autores y/o participantes y no reflejan necesariamente las opiniones, políticas o posiciones de Physician’s Weekly , sus empleados y afiliados.
Referencias
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