La medicina moderna ofrece cada vez más tratamientos que producen cambios impresionantes en valores de laboratorio, hallazgos de imagen, medidas fisiológicas u otros resultados intermedios mucho antes de que exista evidencia de si los pacientes viven más, funcionan mejor o experimentan una mejor calidad de vida (QOL). Esto genera un desafío clínico recurrente: ¿cómo deben los médicos explicar un tratamiento prometedor cuando su efecto biológico es más claro que su beneficio clínico?
Por qué los resultados intermedios requieren un planteamiento cuidadoso
La distinción entre un resultado intermedio y un resultado importante para el paciente sigue siendo fundamental. Un biomarcador o una medida de imagen pueden reflejar la biología de la enfermedad, pero la mejora en esa medida no se traduce necesariamente en una mayor supervivencia, menos síntomas o preservación de la función. Tales medidas sirven como puntos finales sustitutos solo cuando la evidencia demuestra que los cambios inducidos por el tratamiento predicen de manera confiable resultados clínicos significativos en el contexto relevante.1,2 Las terapias pueden mejorar un sustituto mientras producen poco beneficio clínico, o, en algunas circunstancias, causar daños inesperados.2,3
Esta distinción debería cambiar la forma en que los médicos describen la evidencia. “El tratamiento funciona” puede ser técnicamente exacto si “funciona” se refiere estrictamente al punto final medido, pero los pacientes en general interpretan la frase como algo más importante: vivir más tiempo, sentirse mejor, desempeñarse mejor o evitar complicaciones graves. Una explicación más precisa es: “Sabemos que este tratamiento cambia un marcador importante de la enfermedad. Aún no sabemos cuánto se traducirá ese cambio en vivir más tiempo o sentirse mejor.” Este lenguaje preserva un entusiasmo legítimo por la actividad biológica sin convertir un resultado intermedio en una promesa de beneficio clínico.
La calidad de la evidencia también importa. Los ensayos aleatorizados que evalúan directamente los resultados que a los pacientes les preocupan, generalmente proporcionan evidencia más sólida de beneficio clínico que los estudios que se basan principalmente en puntos finales sustitutos.1,3 Por lo tanto, los clínicos deben distinguir tres preguntas:
- ¿El tratamiento cambió el punto final medido?
- ¿Ese punto final es un sustituto validado para el resultado que nos importa?
- ¿El ensayo demostró realmente una mejora en ese resultado importante para el paciente?
Las respuestas pueden diferir.
Comunicando la incertidumbre sin socavar la confianza
Comunicando la incertidumbre no equivale a negar tratamiento o a mostrarse indeciso. Es un componente esencial de la toma de decisiones compartida. La evidencia sugiere que la incertidumbre es común, pero a menudo se discute de forma incompleta durante los encuentros clínicos, en parte porque los profesionales temen confundir a los pacientes o socavar su confianza.4,5 Sin embargo, una certeza falsa puede, en última instancia, dañar la confianza más que reconocer lo que se sabe y lo que aún se desconoce.5
Al discutir un beneficio incierto, los médicos deben situar la evidencia dentro de la decisión del paciente en lugar de simplemente recitar limitaciones metodológicas. Por ejemplo: “Existe evidencia sólida de que este tratamiento reduce su colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL), pero todavía no contamos con evidencia igualmente sólida de que iniciarlo en este momento de su situación le ayudará a vivir más tiempo. Puede seguir existiendo un caso razonable para el tratamiento, dependiendo de su riesgo basal, los posibles daños del tratamiento, el costo, la carga y qué resultados le importan más a usted.”
El mismo principio se aplica a la imagenología: “La exploración muestra que el tumor es más pequeño, lo cual es alentador. Sin embargo, la reducción del tumor no equivale a demostrar que el tratamiento prolongará la vida. Todavía estamos aprendiendo cuán fuertemente esta respuesta de imagen predice los resultados que importan a los pacientes.”
Para resultados fisiológicos intermedios, los médicos podrían decir: “El resultado de su prueba ha mejorado, lo que nos indica que el tratamiento está afectando el proceso subyacente. Aún no sabemos si esa mejoría se traducirá en menos hospitalizaciones, mejor función o una mayor supervivencia.”
Una guía práctica de conversación
Antes de recomendar un tratamiento cuyos beneficios siguen siendo inciertos, los clínicos pueden preguntar:
- ¿Qué resultado mejoró? Valor de laboratorio, hallazgo de imagen, síntoma, función o supervivencia.
- ¿El resultado es importante para el paciente? ¿Afecta directamente a cómo se siente, funciona o sobrevive?
- ¿Qué tan fuerte es la evidencia? Considere el diseño del estudio, la aleatorización, el tamaño de la muestra, el seguimiento, la precisión y la consistencia.
- ¿El sustituto está validado? ¿El cambio inducido por el tratamiento predice de forma fiable el resultado clínico en esta enfermedad y en este escenario de tratamiento?1,2
- ¿Qué sigue siendo desconocido? Identificar si los efectos sobre la supervivencia, la QOL, los síntomas o eventos adversos graves siguen sin resolverse.
- ¿Cuáles son los daños y las cargas potenciales? Discutir efectos adversos, monitorización, molestias, costo financiero y costos de oportunidad.
- ¿Qué es lo que más importa a este paciente? Aclarar prioridades como longevidad, alivio de síntomas, función o evitar la carga del tratamiento.
- ¿Se puede expresar la incertidumbre de forma clara? Usar expresiones como: “Tenemos evidencia de que cambia X; aún no sabemos cuánto cambia Y.”
- ¿Cuál es la alternativa razonable? Explicar observación, tratamiento estándar o no tratamiento cuando sea clínicamente adecuado.
- Verifique la comprensión. Pregunte, “¿Cuál es su comprensión de lo que sabemos y de lo que sigue siendo incierto?”
No es responsabilidad del médico eliminar la incertidumbre antes de cada decisión. La medicina no puede cumplir ese estándar. La responsabilidad del médico es hacer que esa incertidumbre sea visible, proporcionada y clínicamente útil. Los pacientes merecen saber cuándo un tratamiento ha demostrado un efecto biológico, cuándo ese efecto ha sido validado como sustituto y cuándo la evidencia ha mostrado finalmente un beneficio que pueden experimentar. Una distinción honesta entre estos niveles de evidencia no es pesimismo terapéutico; es medicina basada en la evidencia practicada con rigor intelectual y respeto por la autonomía del paciente.
Referencias
- Ciani O, et al. eClinicalMedicine. 2023;65:102283. doi:10.1016/j.eclinm.2023.102283
- Fleming TR, Powers JH. Stat Med. 2012;31(25):2973-2984.doi:10.1002/sim.5403
- McLeod C, et al. Contemp Clin Trials Commun. 2019;16:100486. doi:10.1016/j.conctc.2019.100486
- Han PK, et al. Med Decis Making. 2011;31(6):828-838. doi:10.1177/0272989×11393976
- Simpkin AL, Armstrong KA. J Gen Intern Med. 2019;34(11):2586-2591. doi:10.1007/s11606-019-04860-8