Para los pacientes con sinostosis metópica, los signos de presión intracraneal (PIC) elevada fueron igualmente raros entre quienes recibían tratamiento quirúrgico y quienes recibían manejo conservador, y el grupo quirúrgico mostró un estancamiento más temprano en el crecimiento craneal, mientras que el grupo conservador presentó aumentos constantes de la circunferencia craneal a lo largo del tiempo, según un estudio de cohorte prospectivo publicado en JAMA Network Open. Además, los resultados revelaron que la fundoscopia y las mediciones de circunferencia craneal demostraron ser proxies fiables de PIC elevada.
“Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que compara directamente las trayectorias de crecimiento craneal y los desenlaces relacionados con la PIC entre pacientes con sinostosis metópica gestionados quirúrgicamente y de forma conservadora, abordando así una brecha clave en la base de evidencia para las decisiones de tratamiento,” escribió la autora del estudio Irene M. J. Mathijssen, MD, PhD, del Centro Médico Erasmus, Países Bajos, y colegas
El estudio incluyó 209 pacientes (74% varones) con sinostosis metópica de una sola sutura atendidos en el Centro Médico Erasmus desde 2017 hasta 2024. Basándose en la toma de decisiones compartida entre clínicos y padres, 78 pacientes fueron manejados quirúrgicamente y 131, de forma conservadora. En la presentación, la edad mediana de los pacientes fue de 4 meses. Todos los participantes realizaron un seguimiento anual que incluía fundoscopia y medición de la circunferencia craneal hasta el 31 de julio de 2025, y al último seguimiento, la edad mediana fue de 40 meses.
El equipo de investigación definió el desenlace primario como la desviación típica (DE) longitudinal de la circunferencia craneal, analizada mediante modelos lineales mixtos, y los desenlaces secundarios como la desviación en el crecimiento de la cabeza y el papiledema detectado en la fundoscopia (que sirven como proxies de PIC elevada).
El tipo de tratamiento afecta la trayectoria de crecimiento, pero no el resultado de la PIC
“Nuestro análisis longitudinal sugiere trayectorias de crecimiento distintas según el tratamiento,” escribieron los investigadores.
Los resultados mostraron que el tratamiento quirúrgico produjo valores iniciales de DE más altos, pero una trayectoria de crecimiento significativamente más plana con el tiempo en comparación con el manejo conservador (β = -1,02; IC 95%: -1,52 a -0,52; p < 0,001 para la interacción entre la curva de edad y el tratamiento).
“Este patrón guarda similitud con hallazgos previos en poblaciones con craneosinostosis y sugiere que el remodelado quirúrgico podría arrestar prematuramente el crecimiento del cráneo,” escribieron los autores. “Aunque esta aplanación no se asoció con PIC elevada, implica que la cirugía altera el potencial de crecimiento natural del cráneo trigonocefálico. Estos hallazgos cuestionan la suposición de que la corrección quirúrgica promueve intrínsecamente un mejor crecimiento craneal a largo plazo.”
El análisis también mostró que la cohorte en su conjunto presentó valores de DE de la circunferencia craneal más bajos que las normas poblacionales, que la DE de la circunferencia craneal aumentó significativamente con la edad de forma no lineal, y que el sexo femenino predijo de forma independiente valores de DE más altos.
Entre 158 niños con al menos 2 años de seguimiento, se observó desviación en el crecimiento de la cabeza en 2 de 65 (3,1%) pacientes tratados quirúrgicamente y 1 de 93 (1,1%) pacientes tratados de forma conservadora, según los hallazgos. El papiledema se observó en el 2,6% del grupo quirúrgico y en el 0,8% del grupo tratado de forma conservadora.
Los investigadores señalaron que solo 5 de 209 pacientes fueron sospechosos de presentar PIC elevada, ninguno de los cuales requirió intervención quirúrgica adicional. Además, no se realizaron cirugías tardías por indicaciones relacionadas con la PIC.
“Estos hallazgos respaldan una monitorización clínica estrecha como una alternativa segura a la cirugía de rutina para pacientes seleccionados,” escribieron los investigadores, “y subrayan el valor de decisiones de tratamiento individualizadas.”
Fundoscopia y circunferencia craneal: prácticas y fiables para el seguimiento
Notando la amplia variación en la prevalencia de PIC elevada reportada en investigaciones previas, los autores escribieron: “Los estudios que reportan las tasas más altas se basaron en mediciones invasivas de PIC obtenidas solo intraoperatoriamente o durante periodos de monitorización muy limitados, métodos que podrían dar lugar a una sobrestimación de la prevalencia en comparación con la monitorización invasiva continua de 24 horas. En nuestra cohorte, la fundoscopia y las mediciones de circunferencia craneal resultaron prácticas y fiables para el seguimiento longitudinal, mientras que la monitorización invasiva no estuvo indicada.”
Según los investigadores, aunque la tomografía de coherencia óptica (OCT), la ecografía del diámetro de la vaina del nervio óptico y las medidas basadas en TC o RM para PIC elevada muestran potencial para la vigilancia longitudinal, su uso en pacientes jóvenes sigue siendo limitado.
“Este rango de edad temprana representa el periodo clínicamente más crítico para detectar PIC elevada en estos niños,” escribieron los autores. “Por lo tanto, la fundoscopia y la circunferencia craneal siguen siendo las herramientas más pragmáticas para la atención de rutina, aunque su sensibilidad limitada puede conducir a subestimaciones.”
Dos expertos ofrecen comentarios positivos
En un comentario invitado, el Dr. Mark R. Proctor, MD, y el Dr. John G. Meara, MD, DMD, MBA, del Hospital de Niños de Boston, destacaron que el estudio tuvo lugar en “un centro craneofacial de renombre” y caracterizaron los hallazgos como una señal temprana de que la cirugía para la sinostosis metópica podría no tener el impacto que muchos clínicos creen, señalando que incluso entre pacientes con signos de PIC elevada, no se requirieron intervenciones quirúrgicas.
“Quizá de mayor interés, las desviaciones del crecimiento normal de la circunferencia craneal fueron más comunes en la cohorte tratada quirúrgicamente, lo que indica que, aunque la intervención quirúrgica está asociada con una expansión temprana positiva del cráneo, podría afectar negativamente el crecimiento normal con el tiempo,” añadieron los comentaristas. “Esta es una creencia ampliamente aceptada, pero rara vez reportada en la cirugía craneofacial, ya que una cirugía reconstructiva mayor puede alterar las suturas craneales normales y afectar el potencial de crecimiento futuro.”
Los Dres Proctor y Meara enfatizaron que, si bien los autores del estudio reconocieron varias limitaciones, los hallazgos siguen siendo válidos: “Han utilizado métricas de PIC elevadas que son de uso común, no de última generación, pero querían que su cohorte reflejara lo que ocurre en la práctica clínica, y ambas cohortes tuvieron el mismo seguimiento que la mayoría de los centros utilizan. También reconocen que la PIC por sí sola podría no explicar problemas neurocognitivos, que podrían verse afectados por factores no modificables, como la genética, o por factores modificables, como la compresión localizada del cerebro en los lóbulos frontales. … Teniendo en cuenta estas limitaciones, este artículo es una indicación temprana de que la cirugía para la sinostosis metópica podría utilizarse con más prudencia en el futuro.”